注：本格式用于事实收养公证

　　收养公证书

　　( )××字第××号

　　收养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××市××街×

　　×号。

　　×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××市××街×

　　×号。

　　被收养人：×××，男(或女)，××××年×月×日出生，现住××省××

　　市××街××号。

　　送养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡×

　　×村。

　　×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡×

　　×村。

　　兹证明收养人×××，×××与被收养人×××的生父母×××、×××于×

　　×××年×月×日商定，收养×××为养子(女)。<同时征得×××(被收养人)

　　的同意。>自该日起，×××、×××(收养人)与×××共同生活，相互以父

　　母子女相称，并履行抚(扶)养义务，已形成事实收养关系。×××是×××的养

　　父，×××是×××的养母。

　　中华人民共和国××省××市公证处

　　公证员 (签名)