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事实收养公证书

（）××字第××号

　　收养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。

　　×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。

　　被收养人：×××，男（或女），××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。

　　送养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡××村。

　　×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡××村。

　　兹证明收养人×××，×××与被收养人×××的生父母×××、×××于××××年×月×日商定，收养×××为养子（女）。＜同时征得×××（被收养人）的同意。＞自该日起，×××、×××（收养人）与×××共同生活，相互以父母子女相称，并履行抚（扶）养义务，已形成事实收养关系。×××是×××的养父，×××是×××的养母。

　　中华人民共和国××省××市公证处

　　公证员（签名）

　　年月日

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