本人申请补办结婚登记，谨此声明：

本人姓名：________________性别：____国籍：_______

出生日期：_____年___月___日  民族：______职业：______

文化程度：_______ 身份证件号：_______________________

常住户口所在地：_____________________________________

对方姓名：________________性别：____国籍：_______

出生日期：_____年___月___日  民族：______职业：______

文化程度：_______ 身份证件号：_______________________

常住户口所在地：_____________________________________

本人与对方自_____年___月___日起以夫妻名义同居生活，现均未再与第三人结婚或以夫妻名义同居生活。双方没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。

本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

声明人：____________      监誓人：____________