第　　号

　　收养人：＿＿＿＿＿＿＿（男）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　出生，职业＿＿＿＿＿＿现住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　收养人：＿＿＿＿＿＿＿（女）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日
　　出生，职业＿＿＿＿＿＿现住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　我们要求领养＿＿＿＿＿＿＿＿福利院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿为养子（女）。
　　我们一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权力。
　　送养人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被送养人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男、女
　　＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日出生。经多方查找，找不到其亲生父
　　母，于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乡、镇
　　街道送至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿福利院，现＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿
　　夫妇要求领养，经审查符合，我们同意将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　送给他们抚养、教育。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（负责人签字）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送养人（单位盖章）＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　收养人（签名按手印）＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日