( ) 字第 号

　　被继承人：__________，男或女，_____年_____月_____日出生，生前住_____省_____市_____街_____号

　　继承人：____________，男或女，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____市_____街_____号。是_____的_____。

　　____________，男或女，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____市_____街_____号。是_____的_____。

　　____________，男或女，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____市_____街_____号。是_____的_____。

　　查被继承人_____于_____年_____月_____日因_____在_____死亡。死亡后遗留有属于死者个人的财产计有：房屋_____间，存款____元;日用家具、电器_____等。死者生前无遗嘱。根据《中华人民共和国继承法》第五条和第十条的规定，被继承人______的遗产应由其配偶、子女、父母共同继承。因_____的父亲_____、母亲_____分别在_____年_____月_____日和_____年_____月_____日先于_____死亡，被继承人的遗产应由其妻子_____、儿子_____、女儿_____共同继承。

　　[现被继承人的儿子_____、女儿_____均自愿放弃对遗产的继承权。故_____的遗产由其妻子_____一人继承。]

　　中华人民共和国___省___(县)公证处

　　公证员：__________(签名章或签名)

　　__________年_________月_________日