申请人姓名
（男）
（女）
出生日期
年 月 日
身份证件号
国 籍
民族
职业
文化程度
离婚原因
提供证件材料
审查意见
离婚登记日期
离婚证字号
离婚证印制号
承办机关名称
登记员签名
当事人领证
签名或按指纹
男方：
女方：
备注
当事人照片：
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